Afscheid van de IC

Per 1 augustus as ga ik beginnen met de spoed eisende hulp opleiding. Dit betekent dat ik stop met mijn werkzaamheden op de intensive care. 

De intensive care is een bijzondere plek in het ziekenhuis, een plek waar patiënten worden opgenomen die zonder onze intensieve zorgen geen kans op overleven hebben. 
Maar ook een plek waar patiënten worden opgenomen waarbij de prognose al zeer slecht is, die al geen goede kwaliteit van leven meer hebben en die wij dus eigenlijk op een 
intensive care ook niet verder kunnen helpen. Het enige wat wij dan doen is het leven/ het lijden verlengen. Die laatste categorie is de reden dat ik het niet aantrekkelijk genoeg meer vind om op een intensive care te werken. 
Ik maak te vaak mee dat ik me bij een casuïstiek afvraag wat ik aan het doen ben en voor wie ik dit aan het doen ben. 
Ik stel mezelf vaak de vraag; heeft de behandeling die we nu geven aan deze patiënt echt zin en verbetert dit daadwerkelijk (op lange termijn) de kwaliteit van leven?
Helaas is het antwoord hierop steeds vaker: ‘Nee, ik denk het niet’. Hierdoor haal ik niet meer de voldoening uit mijn werk die ik zoek. Als er daadwerkelijk nog een goede kans is op een normale kwaliteit van leven voor de patiënten waar ik voor zorg voelt het goed om alles uit de kast te halen wat er voor nodig is om iemand te redden, hoe zulke vreselijke diepe dalen mensen dan ook moeten maken, het is het waard. 
Maar wanneer dit niet het geval is, zijn die diepe dalen het mijns inziens absoluut niet waard, dan sta ik naast de patiënt en dan denk ik wat doen we je allemaal aan en waarvoor? 
Ik denk dat we (mede door de verbetering van de medische techniek) allemaal een beetje vergeten zijn dat het leven eindig is. Ik heb dit ook al eerder gezegd maar als we met z’n allen de dood weer wat meer gaan accepteren kan een stervensproces heel waardevol en mooi zijn, een fijn afscheid in eigen huis en met alle familie en vrienden die je liefhebt om je heen, geen steriele omgeving, machines die enge geluiden maken, artsen en verpleegkundigen die je koud een paar dagen kennen (ook al hebben we de beste intenties). 
 
Momenteel zit ik in de nachtdienst, eergisteren tijdens de dienst ging het reanimatie sein. Het betrof een patiënt op leeftijd die door allerlei aandoeningen, maar met name COPD, al veel van haar gezondheid had ingeleverd, niet meer voor zichzelf kon zorgen en wonende was in een verpleeg/verzorgingshuis. De ziekte die de patiënt had is een chronische ziekte welke steeds erger wordt, anders gezegd, beter ga je de patiënt niet meer krijgen, de conditie van deze patiënt was erg slecht en de patiënt had weinig reserves. De patiënt presenteerde zich op de spoed eisende hulp met benauwdheid en verminderd bewustzijn, aldaar is de patiënt in relatief slechte conditie naar de afdeling gestuurd zonder dat er een behandelbeperking was opgelegd of besproken. 
Voorop stond dat het reanimeren van deze patiënt en een daaropvolgende IC opname geen meerwaarde zou hebben. Echter doordat er geen behandelbeperking was opgelegd is dit toch gebeurd. Dit resulteerde erin dat wij de patiënt hebben moeten reanimeren, een beademingsbuis hebben moeten geven en toen de patiënt mee hebben genomen naar de intensive care. Aangekomen op de intensive care stopte het hart van de patiënt opnieuw en is ze komen te overlijden. Als er nou al in het verpleeghuis gesproken zou zijn over een behandelbeperking had dit allemaal nooit hoeven gebeuren. De zoon van de patiënt was nu niet bij het overlijden van zijn naaste aanwezig. Dit scenario had heel anders uit kunnen pakken als er goede voorlichting gegeven zou zijn in een eerder stadium waarin de wensen van de patiënt en een medisch zinvolle behandeling goed op elkaar worden afgestemd. In dat geval had de patiënt medicatie kunnen krijgen voor comfort, had de zoon over de patiënt kunnen waken, had de patiënt in een minder steriele omgeving in het bijzijn van familie vredig heen kunnen gaan, had de patiënt nog afscheid kunnen nemen. Nu is de patiënt eenzaam zonder familie komen te overlijden, ik en een collega aan het bed, 2 verpleegkundigen die de patiënt pas 5 minuten geleden hebben leren kennen terwijl de patiënt stervende was. 
“Onvolledige communicatie over de wens van de patiënt leidt in dit geval tot overbehandeling met nadelige gevolgen, waaronder een verstoord sterf- en rouwproces bij de nabestaanden”. 
Een andere casus die mij nog goed bijstaat is een patiënt die door een onbenullige val op straat op de intensive care terecht is gekomen. Patiënt is 58 jaar, is getrouwd en heeft 2 kinderen. Thuis kampte de patiënt met depressie, angststoornissen en licht alcoholmisbruik. Bij de eerste onderzoeken op de SEH bleek dat de longen van de patiënt niet compleet gezond waren, dit was echter nooit eerder gediagnostiseerd. Door de val had de patiënt 4 gebroken ribben en een bloeding in zijn thorax-holte. 
Aanvankelijk was de patiënt opgenomen op de verpleegafdeling, echter daar ging het al snel mis. De patiënt ontwikkelde een longontsteking doordat de patiënt slecht ophoestte, slecht doorademde en moeilijk te instrueren was. Daarnaast had de patiënt veel last van zijn mentale gesteldheid. De patiënt was zeer angstig en onrustig en wilde eigenlijk zo snel mogelijk naar huis. Dit is een casus waarbij je alles op alles wilt zetten om de patiënt beter te maken. De patiënt mankeerde thuis lichamelijk niks wat beperkingen gaf voor het dagelijks functioneren en door een ‘lullig’ trauma lag de patiënt ineens doodziek op de intensive care. 
De longontsteking was zeer heftig en de patiënt was doodziek. Door de mentale onrust van de patiënt waren er veel rustgevende medicijnen nodig om de patiënt normaal te kunnen behandelen. Dit heeft weken geduurd. Elke week werd er een CT-scan gemaakt van de longen van de patiënt, dit zag er met de week slechter uit. Een ongelofelijke dosis pech kwam hier naar voren. In eerste instantie door de stomme val en ten tweede door (de niet eerdere gediagnosticeerde) slechte longen van de patiënt die alleen maar slechter werden. Ondanks alle therapieën verbeterde de patiënt maar niet. Soms slaat de ingezette therapie domweg niet aan, wat we ook deden, niets bleek te helpen. De longen van de patiënt reageerden slecht op alle soorten therapie. Waar trek je de grens en wanneer is het genoeg? Door de weken lange behandeling was de patiënt ernstig verzwakt, de patiënt was kilo’s afgevallen, kon niets meer zelf bewegen. Zelfs het bewegen van vingers en tenen was niet meer mogelijk, compleet verlamd van de verzwakte spieren lag de patiënt in bed, een ingevallen grauw gezicht, er was weinig tot geen hoop meer. In dat soort gevallen moet er kritisch gekeken worden naar de kansen die er voor deze patiënt op medisch gebied nog over zijn. Zo werd er gekeken of de patiënt in aanmerking zou komen voor een nog zwaardere therapie in de academie, dit was niet het geval, de prognose was te slecht om de patiënt aan de hart-long machine te leggen en toe te werken naar een eventuele longtransplantatie. De longen waren zo ziek dat een volledig herstel praktisch niet meer mogelijk zou zijn. 
Er werd afgesproken de therapie nog een week voort te zetten en bij geen verbetering de behandeling te staken. Net na die afspraak knapte de patiënt iets op. Maar inmiddels zijn we 2 maanden verder en heeft de patiënt een ontelbaar aantal CT-scans ondergaan, 6  verschillende operaties en 4 keer het plaatsen van drains in de longen. Door het lange behandel traject is de patiënt flink in de war, de patiënt hallucineert hevig en is nog altijd erg verzwakt. De patiënt is niet in staat zichzelf te redden, kan niet zelf eten en drinken, is nog altijd angstig en ligt al die maanden al aan de antibiotica. Gisteren tijdens de nachtdienst lag de patiënt zo te ijlen dat ik en mijn collega tranen in onze ogen kregen bij het aanzien hiervan. We zagen een bleke, klamme patiënt met een ingevallen gezicht die helemaal de weg kwijt was. Op goede dagen wordt er veel geoefend met fysiotherapie, ergotherapie, hier komt ook pijn, angst en vermoeidheid bij kijken, revalideren op de IC is topsport, erg zwaar en zeer vermoeiend, maar wel noodzakelijk als je ooit weer beter wilt worden. Hierdoor moeten wij de patiënt vaak pushen en erg aanmoedigen, in gevallen zoals deze vind ik dat erg lastig omdat ik me afvraag in hoeverre het zin heeft wat we aan het doen zijn. Ik denk dan: 
Al dat lijden en voor wat? Al die pijn, hallucinaties, angsten, ongemakken en voor wat?  Draag ik bij aan een beter leven voor deze patiënt? Nee, ik denk het niet. Constant heen en weer geslingerd worden tussen hoop en opgeven, tussen doorvechten en laten gaan. Ik ben er van overtuigd dat laten gaan op een eerder moment voor meer rust had gezorgd, dit gaat maar door en door, telkens komt er toch weer een beetje hoop en stort vervolgens alles als een kaartenhuis weer in elkaar. Let wel: dat is mijn mening, ik kan voor anderen niet spreken. 
Graag wil ik hierbij aangeven dat kwaliteit van leven ontzettend moeilijk meetbaar is. Wat voor de één kwaliteit is, kan voor de ander een drama zijn en andersom. Daarnaast kunnen wij als verpleegkundigen en artsen niet voor iemand anders bepalen wanneer de kwaliteit van leven acceptabel is en wanneer niet. Ik probeer in bovenstaand verhaal mijn gevoel bij dergelijke casus te omschrijven, wat het met mij als verpleegkundige doet. Hiermee wordt ook maar weer aangegeven hoe lastig casuïstieken als deze zijn en hoe menselijk ons werk is. Gevoel, meningen, hoe sta je zelf in het leven, wat vind jij zelf kwaliteit van leven etc. spelen hier  allemaal in mee. 

Voor iedereen met vragen over werken in Abu-Dhabi

Ik krijg nog regelmatig vragen over werken in Abu-Dhabi, daarom deel ik  bij deze  een oude blog welke ik een tijdje geleden geschreven heb voor de website van FlexMix. Voordat je begint met lezen: Om in Abu-Dhabi te kunnen werken als verpleegkundige moet je een HBO bachelor hebben afgerond en minstens 1 jaar relevante ziekenhuis ervaring hebben.

Ik heb in september 2014 mijn IC opleiding afgerond in het UMC Utrecht en dat was het jaar waar de banen in Nederland voor IC verpleegkundigen gek genoeg even niet voor het oprapen lagen. Ik had al vaker gereisd en een aantal maanden in het buitenland gewerkt en gezien het gebrek aan banen in Nederland kreeg ik de kriebels weer zo’n buitenlands avontuur aan te gaan. Via een collega in het UMCU kreeg ik de tip eens op flexmix.nl te kijken en zo geschiede! Ik las daar het verhaal over Abu-Dhabi, een nieuw ziekenhuis, arbeidsvoorwaarden die te mooi klinken om waar te zijn en altijd zon! Ik moest eerlijk gezegd eerst eens even goed opzoeken waar Abu-Dhabi nou precies lag maar toen ik las dat het maar een uurtje rijden van Dubai was kon ik mij het al wat beter voorstellen allemaal. Ik ben me gaan verdiepen in het land en ben op gesprek gegaan bij Leo Jenster. Net zoals vele anderen had ik ook mijn vooroordelen over een Arabisch land als Abu-Dhabi, Moet ik dan geen hoofddoek op? Mag ik wel autorijden? Worden vrouwen daar niet respectloos behandeld? Voel je je niet ‘gevangen’ in de cultuur daar?
Na wat research en het gesprek met Leo begon ik steeds enthousiaster te worden. Hoofddoek? Hoeft echt niet tenzij je daar zelf voor kiest vanuit geloofsovertuiging, niet autorijden? Het is nergens makkelijker een auto te huren of te kopen als in Abu-Dhabi (ook als vrouw). Strenge cultuur waar niks mag? Ik heb nog nooit zoveel feestjes gehad en zoveel gratis versnaperingen als in Abu-Dhabi, kortom een crazy world.

Toen ik had besloten ervoor te gaan was Leo inmiddels ook in het UMCU geweest om daar een kleine lezing te geven over Abu-Dhabi, ik was erg enthousiast geraakt en vertelde over mijn nieuw te beginnen avontuur aan iedereen die het maar wilde horen. Al snel volgden er meerdere collega’s die ook met Leo gingen praten en gingen solliciteren als verpleegkundige in Cleveland Clinic Abu-Dhabi (CCAD).
Na het sturen van een sollicitatiebrief en CV vonden er gesprekken plaats in Amsterdam, dit werd erg Amerikaans aangepakt en na het gesprek had ik werkelijk geen idee of ze wel met me door wilden (mijn Engels was op dat moment nog een stukje minder). Gelukkig hoorden we diezelfde dag al dat ze ons alle 5 wilden hebben en kon de echte voorbereiding beginnen.

Onderschat het papierwerk niet, alles moet vertaald worden, je moet stempels halen bij de overheid, bij de ambassade etc. Maandenlang zijn we bezig geweest met papierwerk doorsturen naar Leo die het vervolgens weer doorstuurde naar CCAD.
Uiteindelijk ben ik in november 2014 vertrokken naar Abu-Dhabi, wat een spanning en wat staat je te wachten. Het ziekenhuis was op dat moment in volle voorbereiding om geopend te worden. De eerste 5 maanden hebben we dan ook geen patiënt gezien en hebben we ons vooral bezig gehouden met scenario’s oefenen, patiëntenkamers gereed maken, de voorraadkasten inrichten, trainingen, protocollen lezen en schrijven, zorgpaden opstellen etc.
In april/mei 2015 zijn de eerste patiënten gekomen en is het ziekenhuis officieel geopend. Het is een startup organisatie dus verwachten dat alles in een keer goed gaat is een illusie. Het zorgmodel is met name Amerikaans met hier en daar invloeden van de arabische cultuur. Je krijgt ook speciale trainingen over de omgang met de emigratie en de VIP en Royal patiënten.

Al met al is Abu-Dhabi voor mij een hele mooie leerzame ervaring geweest. De manier van zorg verlenen en omgang met familie wijkt zeer af van hoe het er in Nederland aan toe gaat. Zoals ik al eerder zei is het zorgmodel heel anders en werk je met ongeveer 52 nationaliteiten samen die allemaal anders zijn opgeleid dan jij. Dit kan soms voor frustraties zorgen. Over het algemeen vind ik dat wij als Nederlandse verpleegkundigen ver boven de rest uit steken qua kennis en kunde. Het is gek om van een omgeving te komen met gelijkgestemden naar mensen die alles op een andere manier doen. Juist hierdoor heb ik veel geleerd. Eerlijk is eerlijk, na 2 jaar merkte ik dat ik qua werk niet heel veel uitdaging meer kon vinden in CCAD en heb ik besloten terug te gaan naar Nederland.

Het leven buiten het werk in CCAD is een verhaal apart. De arbeidsvoorwaarden (lees je inkomen) is geweldig en dat ga je nooit ergens anders nog verdienen. Daarnaast hoef je niet te betalen voor je huisvesting, geen verzekeringen etc. kortom de enige vaste lasten die je hebt zijn eventueel een (huur)auto en je telefoonrekening, that’s it, de rest mag je allemaal zelf houden en in je eigen zak steken en dat is heel erg fijn. Het leven in Abu-Dhabi is uiteraard een stuk duurder dan in Nederland maar dat is niet erg aangezien je er ruim naar verdiend. Ik heb samen met vrienden en collega’s daar veel gereisd, erg veel gefeest en heel veel leuke dingen gedaan. Het Expat leven nodigt enorm uit om elke vrije dag iets leuks te gaan doen, strand, shoppen, beach clubs, feestjes, uit eten (ik ben nog nooit zoveel uit eten geweest als in Abu-Dhabi), huis feestjes bij collega’s en ga zo maar door.
Veel mensen komen alleen naar Abu-Dhabi toe en daarom zoekt iedereen elkaar op voor gezelligheid. Vrienden maken gaat dan ook erg makkelijk omdat je met allemaal gelijkgestemden bent. In CCAD werk je 12 uurs diensten wat heerlijk is aangezien je minder dagen hoeft te werken. Wat veel mensen doen is veel werken en daarna veel vrij zijn en op reis gaan. Zelf ben ik in de 20 maanden dat ik daar zat 3 keer naar Nederland geweest, naar Jordanië (prachtig), China, Singapore, Thailand, Zuid-Afrika, Oman (2 keer) en dan was ik nog niet degene die het meest op reis ging (er zijn mensen die elke maand weer ergens anders heen gaan). Naast al dat reizen en het ‘rijke’ leven (etentje hier, brunch daar, feestje zus, reisje zo) is het ook nog gelukt geld te sparen, met behulp van dat geld heb ik in Nederland mijn huisje kunnen kopen.

Kortom een ervaring die ik niet had willen missen maar ik moet er wel eerlijk bij zeggen dat ik blij ben nu weer in Nederland te zijn. Op een gegeven moment ging ik het ‘vrije’ leven toch missen, het groen, de natuur, de cultuur. Ondanks dat je als vrouw in Abu-Dhabi gewoon kunt leven en eigenlijk alles kan doen wat je wilt moet je uiteraard wel rekening houden met de cultuur, deze wijkt ontzettend af van onze eigen normen en waarden en op een gegeven moment was ik daar persoonlijk klaar mee. (maar dit is zeer persoonsgebonden).
Ik ken genoeg collega’s die daar minder last van hebben en er jaren blijven zitten en misschien wel nooit meer terug keren naar hun land van herkomst. Bij terugkomst in Nederland kreeg ik (samen met de meiden die tegelijk met mij in Abu-Dhabi waren) een vast contract aangeboden bij FlexMix Detachering. Dit doe ik nu met veel plezier vanaf 1 augustus 2016. Hoe ironisch dat ik ooit Nederland verliet omdat er geen banen waren en ik nu werk als detacheerder omdat er ontzettend veel tekorten zijn. Het voordeel van detacheren is een toeslag op je standaardloon en een nieuwe auto waarmee je ook privé mag rijden. Ik heb altijd fijn samengewerkt met Flexmix en hoop dit voorlopig ook nog te blijven doen. Wil je je grenzen verleggen? Is een keer helemaal iets anders? Heel veel leren over andere culturen? Goed (medisch) Engels leren spreken? Zeer flexibel worden? De wereld over? Ga dan naar Abu-Dhabi!

De andere kant

Ik heb het al eens vaker gezegd, in Nederland zit de medische en verpleegkundige zorg tiptop in elkaar. Afgelopen week heb ik mij dat weer eens goed kunnen realiseren. Ik was even lekker een weekje op vakantie toen ik samen met een vriendin een scooter ongeluk kreeg. Gelukkig was mijn vriendin ongedeerd. Ikzelf had een paar flinke (schaaf)wonden en een pijnlijke knie en voorvoet. 2 erg vriendelijke voorbijgangers zagen het gebeuren en zijn gestopt. In eerste instantie dacht ik, we moeten zo snel mogelijk van die weg af dus ik stond direct op, maar toen we naar de zijkant liepen dacht ik AUWww dat doet pijn en zag ik de verwondingen die ik had opgelopen. De pijn werd heviger en heviger en ik wilde het liefst zo snel mogelijk naar een kliniek om te kunnen liggen, pijnstilling te krijgen en de wonden schoon te laten maken. Toen we na een lange, pijnlijke en best wel angstige 10 minuten bij de kliniek waren mocht ik daar op een behandel tafel gaan liggen, ik ben nog nooit zo blij geweest te kunnen liggen.

Ik moet zeggen dat ik mij de hele week al had afgevraagd hoe de zorg in deze kleine klinieken zou zijn en ik had voor mezelf eigenlijk al de conclusie getrokken heel erg blij te zijn geen medische hulp te hoeven krijgen op het eiland. Ik had al zo’n gevoel dat het vrij primitief zou zijn en helaas kwam dit gevoel uit. 

Ipv mij gerust te stellen, me wat voor de pijn te geven en goed uit te leggen wat er ging gebeuren werd mij alleen maar gevraagd: ‘waarom doe je je ogen dicht’ en ‘waarom huil je’? Mijn ogen deed ik niet dicht, deze vielen dicht omdat ik steeds een beetje weg zakte en ik huilde natuurlijk omdat ik een vrouw ben (haha grapje), omdat ik net een ongeluk had gehad, ietwat in shock was, als de dood was voor de (slechte) zorg op dit eiland, me constant afvroeg of ze alles wel goed zouden doen en vooral omdat ik PIJN had! Verpleegkundigen en artsen zijn vaak de lastigste patiënten, omdat je veel weet is het heel moeilijk je over te geven aan de zorg van anderen, hier had ik zelf ook best wat moeite mee, helemaal onder deze omstandigheden. 

Toen kwam de dokter binnen, deze stelde zich niet voor, sprak ook erg moeilijk of helemaal geen Engels (of deed in iedere geval zijn best hier niet voor), en begon zomaar wat aan mijn verwondingen te zitten zonder te zeggen wat hij ging doen. Uhh HALLOOO ik ben er ook nog. zonder pijnstilling gegeven te hebben (waar ik inmiddels al 3x om gevraagd had) gingen ze de wonden schoonmaken, pas toen hij bij het hechten van mijn knie aankwam kreeg ik iets voor de pijn en werd de knie plaatselijk verdoofd. Ook dit zonder aan te geven wat hij ging doen. Gewoon hoppa die spuit erin. Met mijn verpleegkundig oog observeerde ik alles grondig en zag ik oa dat de dokter bij het aantrekken van zijn steriele handschoenen, na 3 sec. zijn ene handschoen alweer onsteriel had gemaakt en eigenlijk totaal niet wist hoe hij hiermee om moest gaan. Wat is dit voor dokter dacht ik bij mezelf. Aangekomen in een andere kliniek waar foto’s gemaakt werden en een andere dokter dit zou beoordelen, was ik inmiddels wat gekalmeerd en weer helemaal bij mijn positieven. Ik zei tegen de desbetreffende dokter: ‘ik ben zelf verpleegkundige en voordat je mij met 1 vinger aanraakt wil ik dat je precies zegt wat je gaat doen’. Die zag hij niet aankomen, tegenspraak van een patiënt zijn ze daar geloof ik niet zo gewend. 

Goede zorg betekent niet altijd de nieuwste technieken, eeuwig doorgaan, mooie apparatuur, goede zorg begint mijns inziens bij communicatie, luisteren naar de patiënt en de patiënt stap voor stap begeleiden door een proces. Proberen zo goed mogelijk uit te leggen wat je doet, waarom je het doet en rekening houden met angstgevoelens, onzekerheid etc. die de patiënt hoogstwaarschijnlijk heeft. Het is de patiënt waar het om gaat, zijn/haar lijf en die heeft op dat soort momenten het recht te weten wat er met hem/haar gaat gebeuren. In Nederland doen we dit zoveel beter dan in sommige andere landen, daar ben je geen patiënt maar een voorwerp. De dokter bepaalt en doet wat hij vindt wat hij moet doen en dan ook nog eens op een verkeerde manier (denk aan bijv. simpele hygiene voorschriften). Ik merk bij mezelf dat door al langere tijd in de zorg te werken en veel heftige dingen mee te maken, dingen op een bepaald moment normaal worden. Ik probeer me altijd te realiseren dat het voor de patiënt helemaal niet normaal is en dat ziekenhuizen en behandelingen hele enge dingen zijn voor een patiënt. Ik realiseer mij dat nu ook net weer even wat beter omdat ik voor heel even aan de andere kant heb gestaan. 

Ik moet even wat kwijt over de ECMO

 

Meneer X, 64 jaar oud en eindstadium COPD gold 4 woont thuis en brengt daar zijn dagen door voornamelijk op zijn stoel met kleine stukjes inspanning en 3 liter zuurstof waarvan hij afhankelijk is. De kwaliteit van zijn leven gaat hard achteruit, hij kan bijna niets meer. Op de eerst volgende poli afspraak wordt hem door de arts long-volume reductie chirurgie (LVRC) voorgelegd. Door het verwijderen van (de meest slechte) delen van de emfysemateuze longen, krijgen de wat betere delen van de long meer ruimte. Hierdoor neemt de longcapaciteit toe (is de bedoeling). Het is een risicovolle operatie, enerzijds door het fragiele zieke emfysemateuze weefsel wat lang nodig zou hebben om te genezen en anderzijds door de slechte conditie waarin meneer verkeerd. Meneer besluit er voor te gaan wetende dat dit ook kan betekenen dat hij in het ziekenhuis komt te overlijden. Het leven zoals het nu is heeft voor hem geen zin meer en hij grijpt de operatie aan om er mogelijk nog wat kwaliteit van leven voor terug te krijgen. De operatie verloopt volgens plan maar helaas lukt het na de operatie niet om het ontstane luchtlek op te heffen. Meneer komt naar de IC met forse luchtlekkage in de thoraxdrains. Respiratoir doet hij het daarbij zeer matig. De eerst volgende logische stap zou nu mijns inziens moeten zijn een gesprek met meneer en zijn naasten waarin wordt uitgelegd dat de complicatie waarvoor je bang bent bij deze operatie, bij zo’n fragiele patiënt, zich helaas heeft voorgedaan. Dat we met de huidige therapie (waarin we alles doen wat we kunnen) moeten hopen op verbetering maar dat de kans dat dit gebeurd zeer klein is, dat we in dat geval zorgen dat meneer niet oncomfortabel is en zich niet benauwd voelt en dat de kans dus groot is dat hij komt te overlijden. Dat is de realiteit van deze casus en dit zou 5 of 10 jaar geleden ook gebeurd zijn. Maar toen kwam daar de ECMO en meneer heeft de pech (anderen noemen het misschien geluk) opgenomen te zijn in een centrum waar deze therapie wordt toegepast. De hemelse ECMO machine die mensen die geen kans meer hebben op een fatsoenlijke kwaliteit van leven toch nog 2 weken langer in leven kan houden op de intensive care. Want dit is namelijk wat er gebeurd wanneer je patiënten die geen goede indicatie hebben voor ECMO therapie aan deze machine legt. Je creëert hoop bij patiënt en familie, hoop die niet reëel is en daarnaast (dat vind ik het ergste) leed, pijn en een lang onnodig ziektebed veroorzaakt. De familie hoorde over de mogelijkheid van deze therapie en kreeg hoop, meneer is aan de veno-veneuze ECMO gegaan en heeft nog 2 weken als een kasplantje in bed gelegen. Hij ging alleen maar achteruit en toch gingen we door, want ja we hadden A gezegd, dan moeten we ook B zeggen. De laatste dagen van meneer zijn ‘leven’ was hij zo zwak en verslechterd dat de machine hem letterlijk nog in leven hielt, praten kon hij niet meer en zo hebben zijn kinderen hem zien wegzakken.

Het grootste probleem is mijns inziens het feit dat de behandelaars niet altijd reëel en eerlijk zijn naar de patiënt en de familie. Toen ik bij deze casus betrokken raakte, schreeuwde alles in mij (en ook in mijn collega’s) dat het compleet zinloos was wat we aan het doen waren. Echter doordat de ECMO al ingebracht was vonden de behandelaars het te snel om direct weer met de therapie te stoppen, op zulke momenten vraag ik mij constant af wat ik aan het doen ben. Draag ik bij aan kwaliteit van leven? NEE, draag ik bij aan een mooi en vredig sterftebed? NEE! En toch moet ik doen voorkomen naar de familie dat wat we nog aan het doen zijn zinvol is. Het is immers een medische beslissing. Ik zeg niet dat ECMO-therapie zinloos is, het kan zeer zinvol zijn maar dan wel bij de juiste patiënten die harde indicaties hebben voor deze therapie. Er moet een zeer reële kans zijn op volledig herstel of op het ontvangen van donor organen. Helaas is dit niet de eerste keer dat ik zo’n casus heb meegemaakt en het zou ook zeker niet

de laatste zijn. Ik vraag me dan af, waar zijn we mee bezig? En voor wie doen we het eigenlijk?!
De medische apparatuur wordt steeds geavanceerder en dit soort therapieën kan op steeds zwakkere patiënten worden toegepast, maar wat bereiken we er nou echt mee?
Stof tot nadenken.

Willemijn.

Het is mooi geweest…

Ongeveer 2 weken geleden kwam ik aan op mijn werk voor een late dienst en liep ik direct door naar de patiënt waar ik de dagen daarvoor ook gezorgd had. Deze patiënt had al veel meegemaakt door kanker van zijn luchtpijp waarvoor hij bestraald was. Hierdoor had hij zijn smaak, gehoor en een bepaalde mate van zelfstandigheid verloren. Het was hem niet gegund want ondanks dat de kanker genezen was kreeg hij een longontsteking waarvoor hij werd opgenomen in het ziekenhuis. De longontsteking werd snel erger en erger wat resulteerde in een opname op de IC. Toen ik aan kwam lopen was er een discussie gaande. De patiënt werd zieker en zieker en had een drain nodig in zijn long om vocht af te voeren. Echter, meneer had aangegeven dit niet te willen. Ik was blij meneer al te kennen van de dagen ervoor en ben direct met hem in gesprek gegaan. Omdat hij zo doof was, was communiceren soms moeilijk en werd er in sommige gevallen gedacht dat hij in de war was. Met duidelijke articulatie kwamen we er wel en bleek hij absoluut niet in de war te zijn. Ik heb uitgelegd dat hij zelf de keuze heeft om een bepaalde behandeling te ondergaan of niet. In zijn geval zou het niet ondergaan van de behandeling resulteren in de dood. Ik heb meneer gevraagd of hij eventueel wel beademd wilde worden via de beademingsmachine, ook dit wilde hij beslist niet. Hij was hier ontzettend duidelijk in ook nadat ik hem vertelde dat hij dan waarschijnlijk niet lang meer zou leven. In overleg met hem heb ik zijn kinderen en echtgenote gebeld en geregeld dat er een gesprek plaats zou vinden met meneer, de arts en zijn naasten. Ook tijdens dit gesprek was meneer heel stellig, ik wil deze interventies niet en ik weet dat dit betekent dat ik kom te overlijden. Dit is mijn keuze, het is klaar. Hij heeft dit opgeschreven in het bijzijn van zijn naasten, de dokter en mijzelf als verpleegkundige. Later heeft hij dit ook nog bevestigd aan een andere dokter van de avond dienst, het was dus een weloverwogen beslissing.

Aanvankelijk was zijn familie uiteraard geschokt, het instinkt van de mens zegt in eerste instantie hij mag niet dood gaan, hij moet bij ons blijven. In dit geval zou dit betekenen dat meneer in slaap gebracht zou moeten worden, een grote drain in zijn long zou krijgen en aan de beademingsmachine terecht zou komen waardoor hij niet meer kan praten. De kans dat deze interventies hem er weer helemaal bovenop zouden helpen was aanwezig maar daarbij moet ik zeggen dat die kans zeer klein was gezien de mate van ziek zijn en de voorgeschiedenis. De kans dat hij ondanks het toepassen van alle therapieën alsnog zou komen te overlijden was zeer groot. Door zo stevig in zijn schoenen te staan en duidelijk zijn wil aan te geven heeft hij zichzelf en de familie denk ik een hoop ellende bespaard. Ik hoor de dokter nog zeggen: ‘ik vind dit ontzettend dapper van u, veel intensive care patiënten durven of kunnen dit niet besluiten of zeggen’. Zijn dochter reageerde hierop dat dit typisch haar vader was, hij heeft altijd precies geweten wat hij wil en het heft in eigen handen gehouden.

Hij heeft nog laatste woorden met zijn echtgenote en kinderen kunnen wisselen. “bedankt voor alles wat je voor me gedaan hebt pap” hoorde ik onder andere voorbij komen. Als we voor de therapie waren gegaan hadden deze woorden misschien nooit meer uitgesproken kunnen worden omdat meneer dan in slaap zou zijn en aan een beademingsmachine zou liggen. Nadat de familie en meneer nog een uur samen hebben doorgebracht hebben we de bloeddruk ondersteunende medicijnen uitgezet en hebben we meneer medicijnen gegeven om zich niet benauwd te voelen en geen pijn te ervaren. Vrij snel na het staken van de behandeling viel hij in slaap en 3.5 uur later is meneer in alle rust en in het bijzijn van zijn familie overleden.

Ondanks het feit dat iemand zijn leven verloren is en zijn naasten dit verlies nu moeten lijden is het allemaal wel op een mooie en duidelijke manier gegaan vanuit de WIL van de goed voorgelichte patiënt. Dit was zijn leven, zijn ziekte, zijn keuze. Ze hebben nog belangrijke dingen tegen elkaar kunnen zeggen, ze hebben afscheid kunnen nemen. Na de blogs die ik eerder geschreven heb over dit onderwerp kon ik niet anders dan dit verhaal delen, want zo kan het dus ook.

Laat je goed voorlichten, wat zijn je kansen, wat zijn de voors en de tegens van de behandeling, hoeveel zin heeft zo’n behandeling? Neem de regie en bepaal wat jij wel en niet wil wanneer je ziek wordt. Wil je all the way gaan? Geen probleem, dan doen we alles wat er in zit. Besluit je voor jezelf niet zo diep te willen gaan? Ook  goed! Betekent dit dan dat bijvoorbeeld pijn en benauwdheid niet weggenomen worden? Natuurlijk niet we maken het je comfortabel, lijden hoeft in dit soort gevallen niet.
.
.
Achter iedere traan van verdriet, straalt een glimlach van herinneringen” 
.
.
there comes a time when you have to choose between turning the page and closing the book” 

Handelsmissie

Een aantal weken geleden stond ik ineens met mijn smoeltje in de Telegraaf. Dit kwam omdat de Emigratiebeurs eraan zat te komen. De Telegraaf had Leo Jenster (van FlexMix) gevraagd of ze een stukje van mijn blog wat op http://www.flexmix.nl staat over mijn ervaringen uit de woestijn mochten gebruiken voor de zaterdag editie. Leo heeft mij gebeld en gevraagd of ik dit goed vond en zo ja of ik dan ook een foto mee wilde sturen. De volgende dag belde mijn moeder me wakker en zei: ‘Je staat op de voorpagina van de Telegraaf’. Dat was een leuke verassing en hierdoor ben ik de dagen erna benaderd door de Volksrant, RTL nieuws en Radio 2. Er was ineens veel media aandacht over de Nederlandse verpleegkundige als export product.

Het zorgde voor de nodige commotie, aan de ene kant veel aanmeldingen van verpleegkundigen die ook zo’n uitdaging en ervaring aan willen gaan, aan de andere kant het feit dat we in Nederland nu ook grote tekorten hebben op de gespecialiseerde afdelingen van de ziekenhuizen (Spoed eisende hulp, intensive care en operatiekamers).

Ik ben destijds naar Abu-Dhabi gegaan omdat er juist een overschot was aan verpleegkundigen, bizar hoe dat in 2 jaar helemaal om kan slaan. Nu er in Nederland een tekort is ben ik niet van mening dat we onze verpleegkundigen vast moeten binden en in Nederland moeten houden. Als verpleegkundigen hun horizon willen verleggen door een buitenlandse ervaring ben ik de eerste die zegt doen! Je komt met gigantisch veel ervaring en een andere kijk op bepaalde dingen terug. Ook ga je het geweldige zorgsysteem wat we in Nederland hebben zeer waarderen en kom je erachter dat wij tot de beste Verpleegkundigen van de wereld behoren omdat we o.a. zulke goede opleidingen hebben. Het verschil in salaris tussen Nederland en de Emiraten is een andere reden voor mensen om eventueel te kiezen daar eens een jaar tot een paar jaar te gaan werken. Ik en vele collega’s met mij vinden dat wij met name op (gespecialiseerde) afdelingen niet betaald krijgen naar wat voor werk we allemaal doen. Er wordt er veel van ons verwacht, we hebben levens in onze handen, onze kennis is top en toch zit er soms een groot verschil in salaris wanneer je dit vergelijkt met andere beroepsgroepen. Kan ik dit veranderen? Nee, maar ik wilde het toch even gezegd hebben.

Door alle aanmeldingen die FlexMix kreeg had Leo wat meer ‘hands on deck’ nodig en heeft hij mij gevraagd een aantal uren per week als ‘business manager Middle East’ te komen werken voor FlexMix international. Een super leuke kans voor mij om een kijkje te nemen in het bedrijfsleven. En bovendien ook erg leuk om te doen. Met name mijn ervaring delen en mensen motiveren eens verder te kijken naar wat er allemaal mogelijk is vind ik erg leuk.
Naar aanleiding van dit alles mocht ik mee op de Economische handelsmissie van de rijksoverheid met Minister Schippers van volksgezondheid, welzijn en sport.

Ieder jaar vindt een groot aantal handelsmissies plaats, vaak onder leiding van een bewindspersoon. Dit jaar was één van die missies een missie naar de Verenigde Arabische Emiraten om de samenwerkingsbanden tussen Nederland en de VAE op het gebied van gezondheidszorg te versterken. Daarnaast willen beide landen van elkaar leren en is het de bedoeling krachten te bundelen. Bedrijven vanuit alle takken van de gezondheidszorg kunnen zich aansluiten bij een missie als deze en krijgen tijdens de missie een kans om een voet op de markt van in dit geval de VAE te zetten of de al bestaande contacten te verbeteren.

Voor mij als verpleegkundige was het een hele uitzonderlijke en leuke eer hieraan deel te mogen nemen. We hebben als Nederlandse Delegatie samen met staat secretaris van Rijn verschillende ziekenhuizen en klinieken bezocht. (minister Schippers was verhinderd gezien de formatie van het nieuwe kabinet). We zijn op bezoek geweest bij het Ministerie van gezondheidszorg in de VEA en oa ook bij de Health Authority Abu Dhabi en Health Authority Dubai. Er waren verschillende match making sessies georganiseerd voor alle bedrijven die er mee waren, tijdens deze sessies worden de eerste contacten gelegd voor eventuele verdere samen werking tussen bedrijven in de VAE en Nederland. FlexMix krijgt met name ook veel aanmeldingen van kinderverpleegkundigen en doordat we gesproken hebben met het management van een nieuw kinderziekenhuis zijn hier nu de eerste contacten gelegd voor het eventueel plaatsen van verpleegkundigen en/of artsen aldaar. Het mooiste aan een samenwerking met het buitenland is dat wanneer er in Nederland verpleegkundigen of artsen thuis zitten omdat er geen werk voor hen is, zij toch hun licentie kunnen behouden door in het buitenland te gaan werken. Uiteindelijk wanneer er dan weer tekorten op doen zijn deze professionals niet hun werkervaring kwijt wanneer er in Nederland weer banen zijn.

Iets wat wij als Nederland van een land als de VAE kunnen leren is meer benoemen en trots zijn op wat we goed doen. We zijn echt en dat zeg ik met trots een van de betere zorg-staten ter wereld, natuurlijk gaan er hier ook dingen fout maar soms mogen ook juist de positieve dingen benoemd worden. De VAE heeft nog lang niet alles op orde, het is natuurlijk ook een heel jong land (nog geen 50 jaar) maar daar roepen ze van alle daken hoe goed ze dingen doen, een beetje bescheidenheid van de Nederlanders kunnen zij dan weer van ons leren. Toen ik zelf werkzaam was buiten Nederland heb ik met 52 nationaliteiten samengewerkt. De Nederlandse verpleegkundigen en artsen staken er vaak letterlijk en figuurlijk met kop en schouders bovenuit.
De ontvangst en het verblijf in de VAE waren zoals je zou verwachten. Luxe hotels, geweldig eten, goede service. Overal waar je komt staat er water klaar, vers fruit en dadels. Vaak na een bezoek kregen we een presentje mee. De dagen waren lang, we begonnen vaak om 7 uur met ontbijt en briefing en eindigden de dag pas laat, daarna moest er nog gegeten worden en werd er nog gezellig genetwerkt tijdens een drankje. We zijn op maandag avond geland en vrijdag ochtend weer terug gekomen in Nederland. Echt een bliksem bezoek dus, maar nogmaals echt super om mee te maken.

PS Bedrijven die mee zijn geweest konden zich hiervoor opgeven en moesten zelf betalen voor deze missie.

17807634_10155434978999396_6598213629112499012_o

Een kijkje in de keuken van de IC- verpleegkundige

“Maar wat doe je dan eigenlijk de hele dag als je maar voor 1 of 2 patiënt(en) hoeft te zorgen?”
Deze vraag wordt mij vaak gesteld. Het is moeilijk uit te leggen maar ik zou proberen het eens op te schrijven.

Van de week liep er een HBO-V student met mij mee die onderzoek doet naar welke competenties je moet bezitten om op de IC te werken. De belangrijkste competentie is werkervaring en een goed ontwikkelde klinische blik. Met klinische blik bedoel ik; door naar je patiënt te kijken te zien hoe het met hem gaat. Zoiets kun je niet leren in de boeken maar leer je alleen door ervaring. Als ik naar een (IC) patiënt kijk kan ik heel veel opmaken uit wat ik zie; zijn kleur, oedemen, opent hij zijn ogen, is de patiënt klam, bleek, helder, suf, hoe ademt de patiënt etc. Daarnaast zie ik in 1 oogopslag welke ondersteuning hij krijgt in de vorm van beademing, medicijnen en andere medische apparatuur welke vaak rondom een IC patiënt aanwezig zijn.
Door alleen naar de ‘cijfertjes’ te kijken en niet naar de patiënt die in bed ligt kun je veel dingen missen. Voorbeeld: ik loop de kamer in en kijk naar de monitor, op de monitor zie ik een bloeddruk van 80/30 (in de boeken wordt een bloeddruk van 120/80 als normaal beschouwd), echter de patiënt is goed wakker, is goed aanspreekbaar, voelt zich niet duizelig, voelt warm aan en heeft een goede kleur in zijn gezicht. Die bloeddruk van 80/30 zegt dan op zichzelf niet zoveel. Het kan bijvoorbeeld zijn dat het lijntje waarmee wij de bloeddruk meten niet goed zit (waardoor er een foutieve uitslag wordt weergegeven) of dat deze patiënt al zijn hele leven lage bloeddrukken heeft en hier prima op functioneert. Door eerst naar de patiënt te kijken die er dus goed bijligt kan ik opmaken dat het op dit moment best goed met hem gaat.
Ik wijk een beetje uit over de vraag wat ik nou allemaal doe op een dag, dit komt omdat deze student tegen mij zei; “nu ik meeloop snap en zie ik pas dat je echt de hele dag druk bent met 1 -2 patiënt(en).” Ik was blij dat zij dit zag en dat zij ook zag dat je eerst de nodige kennis en ervaring nodig hebt om de complexe zorg te kunnen verlenen op een IC.
Het belangrijkste van mijn werk is te zorgen dat mensen niet dood gaan. Dit heb ik eerder ook al beschreven. Je komt niet op een IC terecht als het goed met je gaat. Ik begin mijn dienst altijd met een assessment volgens de ABCDE methode. ABCDE staat voor Airway, Breathing, Circulation, Disability en Exposure/Environment. Als bij een patiënt de luchtweg (airway) bedreigd is (lees de patiënt kan niet ademen omdat er iets aan de hand is met zijn luchtweg) is dat altijd het eerste wat je moet behandelen. Ik zou ook eerst kunnen gaan zorgen dat de patiënt zijn bloeddruk op pijl komt maar als hij niet kan ademen en dus geen zuurstof binnen krijgt schiet ik daar niets mee op omdat de patiënt dan zou overlijden aan het feit dat hij geen zuurstof binnenkrijgt.
Afhankelijk van hoe ziek de patiënt is en aan welke ondersteuning hij ligt, duurt het ongeveer 15-30 minuten voordat ik de patiënt helemaal in kaart heb.
Stapsgewijs:
– Heeft de patiënt een vrije luchtweg? Ligt de patiënt aan de beademing? (A)
– Hoor ik aan beide kanten ademgeruis over de longen? Hoeveel zuurstof krijgt de patiënt en op welke manier wordt de zuurstof toegediend? (via de beademing, zuurstofbrilletje, masker etc.) Als de patiënt beademd wordt kijk ik de beademingsmachine na, ik kijk bijvoorbeeld hoeveel ml per ademteug de patiënt binnen krijgt, hoe vaak hij ademt, of de beademingsdrukken normaal zijn. Ik check of er veel sputum (slijm) in de longen zit en zuig de patiënt zo nodig uit. Ik check de druk in het ballonetje van de tube (welke in de luchtpijp zit) en ik stel mijn alarmen in op de machine en de monitor etc. (B)
– De volgende stap is de C van Circulatie, ik observeer de patiënt zijn huid, hoe is de kleur? Bleek, roze, grauw, is de patiënt klammig, voelt hij warm/lauw/koud aan, heeft hij oedemen? Hoe is de hartfrequentie en welk soort hartritme zie ik, hoe is de bloeddruk en is dit de patiënt zijn eigen bloeddruk of wordt deze ondersteund door medicijnen? Heeft de patiënt koorts etc. (C)
– Terwijl ik dit allemaal doe heb ik ook al een beeld gekregen van de neurologische status van de patiënt, dit valt onder de D van disability. Is hij aanspreekbaar, suf, niet aanspreekbaar. Als hij aanspreekbaar is, is hij dan adequaat en helder of is hij in de war en weet hij niet waar hij is, ik kijk in zijn ogen en naar de pupillen, houden we de patiënt kunstmatig in slaap waardoor hij bijvoorbeeld niet reageert of komt het door het ziek zijn?  (D)
– Vervolgens kijk ik naar zijn buik, hoor ik peristaltiek (darmgeluiden), heeft de patiënt de laatste 24 uur nog ontlasting gehad? Wordt hij gevoed d.m.v. sondevoeding? Zo ja, loopt dit goed door etc. (E)
– Welke medicijnen lopen er allemaal en hoe lang lopen de pompen nog? Als 1 van de pompen bijna leeg is, heb ik dan voldoende voorraad om deze te kunnen verwisselen? (E)
– Daarnaast voer ik wat technische checks uit, ik moet bijvoorbeeld de lijnen (infusen) waarmee wij bepaalde drukken meten ‘nullen’ aan de buitenlucht, daarna stel ik alle alarmen in op de monitor (wanneer wil ik dat de monitor gaat piepen zodat ik weet dat een bepaalde parameter te hoog of te laag is voor deze patiënt). (E)

Zoals je leest, alleen het in kaart brengen van een IC patiënt vraagt al de nodige aandacht en tijd. Afhankelijk van hoe ziek iemand is duurt dit nog langer en komen er nog veel meer dingen bij kijken.

Patiënten op de IC zijn dermate ziek dat ze zichzelf niet kunnen verzorgen. Het komt op ons als IC-verpleegkundigen neer om patiënten te wassen, draaien, mondverzuring te geven, te scheren, het bed te verschonen etc. Wederom afhankelijk van hoe ziek iemand is, ben ik gemiddeld per patiënt een half uur bezig qua verzorging.
Ondertussen moeten er vaak allerlei medicijnen gegeven worden en lopen de medicatie pompen gewoon door, alle pleisters  en infusen moeten gecheckt en wellicht vervangen worden en tijdens de verzorging worden eventuele wonden ook direct behandeld.

Hierna ga ik ‘visite’ lopen met de artsen. We bekijken de patiënt met de intensivist, arts-assistent en verpleegkundige en maken afspraken over het beleid.
Zo kan het zijn dat er nieuwe medicijnen gestart moeten worden en dat andere medicijnen gestaakt worden, ook moeten er bijvoorbeeld kweken afgenomen worden om te achterhalen waar een bepaalde infectie vandaan komt etc. Zo zijn er nog tientallen scenario’s die kunnen ontstaan en waar ik vervolgens de rest van de ochtend/dag druk mee ben.
Elk uur moet ik alle waarden die we constant monitoren valideren, ik pas pompstanden, beademingsinstellingen aan, kijk naar de uitslagen van het bloed en handel hier vervolgens naar. Als een patiënt onstabiel is kan het zijn dat ik de hele dag bezig ben met het op pijl houden van de bloeddruk d.m.v. vocht en medicijnen.

Een IC is onvoorspelbaar, een van de patiënten kan ineens drastisch verslechteren waardoor ik moet gaan helpen bij mijn collega. We hebben te maken met veel machines en apparatuur, dit kan falen of niet zo werken zoals we dat graag zien.

Patiënten op de intensive care kunnen vaak niet aangeven dat ze ontlasting moeten hebben met het vervolg dat dit vaak gewoon in bed gebeurd, aan mij en mijn collega’s de taak om de patiënt schoon en fris te houden en dit te verschonen. Dit kan in ernstige gevallen wel eens meer dan 5x per dag zijn bij 1 patiënt. Vaak ligt zo’n patiënt dan aan allerlei machines en lijntjes en is de patiënt in slaap waardoor hij of zij niet bepaald meegeeft, voordat we het hele bed en de patiënt weer schoon hebben zijn we al snel weer 15-20 minuten verder.

Als ik echt alles moet beschrijven wat er voor (kan) komen op een IC wordt dit een heel boekwerk. D.m.v. dit verhaal hoop ik in iedere geval iets meer inzicht te geven in wat wij dan de hele dag doen met 1-2 patiënten per verpleegkundige.

De werkdruk varieert per dag en per patiënten categorie en kan altijd omslaan.
Dit maakt het werk uitdagend en afwisselend. De juiste mentaliteit van een IC verpleegkundige is dan ook: van hard werken wordt niemand minder. Stil zitten is voor de meeste van ons niet weggelegd, daar worden we onrustig van. Bovendien als het lekker druk is gaat de tijd ook altijd snel!

Tot ziens bij mijn volgende blog. Als jullie vragen hebben over bepaalde onderwerpen of meer willen weten, stel ze gerust.

-Willemijn-

Langliggers

5.50 uur..tuuuuut,tuuuuut, arrgg de wekker gaat. Ik spring direct uit mn bed, anders val ik weer in slaap. Dagdienst vandaag, gebruikelijke ochtend riedeltje en hup de auto in op naar mijn werk. Aangekomen in het ziekenhuis kleed ik me om en drink ik samen met collega’s nog een kopje koffie voordat onze shift begint. We verdelen de patiënten, erg veel langliggers op de afdeling (langliggers zijn ic patiënten die al erg lang op de ic liggen en eigenlijk maar niet beter worden, ze zetten 2 stappen vooruit, 3 achteruit, 2 vooruit, 1 achteruit etc). Zorgen voor dit type patiënten valt mij zwaar omdat het perspectief zo ontzettend uitzichtloos is. Zo vaak weet ik al weken dat deze patiënt het ziekenhuis naar alle waarschijnlijkheid niet gaat verlaten, maar toch gaan we nog ‘even’ door omdat er ergens een klein sprankeltje hoop blijft bestaan of omdat de familie er nog niet aan toe is om afscheid te nemen.

We verdelen de patiënten en gaan naar onze collega’s van de nachtdienst toe om de overdracht te ontvangen. De patiënt waarvoor ik vandaag zorg ligt al 65 dagen op de IC. Een aantal maanden geleden onderging deze patiënt een grote buikoperatie waarbij de maag en een daaraan vast zittende tumor verwijderd werd, helaas heeft deze patiënt als complicatie van de operatie nu al 65 dagen een infectie die maar niet weg wil gaan. Deze infectie is ontstaan in het materiaal wat na de buikoperatie is geplaatst door de chirurg om de buik weer goed te kunnen sluiten. Door deze ontsteking is de aanvankelijke wond weer open gegaan en ligt de patiënt met een open buik in bed, door de infectie is hij erg ziek; hoge koorts, beademingsbehoeftig en hij krijgt medicijnen om de bloeddruk enigszins op pijl te kunnen houden. Ik loop na de overdracht de kamer in en zie een moedeloze zieke patiënt in bed liggen die zelf niet eens zijn vingers kan bewegen van de verzwakking in zijn spieren welke veroorzaakt is door de maanden lange bedrust die hij heeft. Meneer is compleet afhankelijk van mij, de beademingsmachine, infusen, voedingspomp en kan werkelijk niets zelf. Zelfs aangeven wat hij wel en niet wil lukt hem niet meer, hier is hij te ziek voor. De infectie speelt inmiddels al zo lang dat er mijns inziens uitzichtloos lijden is ingetreden. Ondanks alle therapieën blijft meneer koorts houden en wordt hij maar niet beter.

Ik begin mijn assessment zoals ik deze altijd begin, ik kijk mijn patiënt na, luister naar zijn longen, observeer zijn kleur, huid, is hij warm/koud, zijn er veel oedemen, hoor ik nog darmgeluiden, loopt de sondevoeding die we hem geven goed door etc. Vervolgens start ik met de verzorging. Met warme doekjes worden IC patiënten vaak gewassen, ik kan niet om de enorme wond heen die op zijn buik te vinden is, ook deze moet verzorgd worden. Ik heb zelden zoiets gezien, de huid van de buik en het vetweefsel staan helemaal open, ik kijk aan tegen een geïnfecteerde wond welke niet chirurgisch meer te behandelen is omdat de infectie zich helemaal verspreid heeft met alle andere organen in de buik en het buikvlies. Ik zie en uitstulping (stukje darm) en daarin een gangetje (fistel) waar een slijmerige substantie uit komt. Ergens onderaan de wond bungelt een stoma, maar omdat de hele buikwand open is hangt het stoma er maar een beetje bij en loopt de ontlasting die deze produceert zo huppake de wond in! Onbegonnen werk, zo goed en zo kwaad als ik kan probeer ik de wond helemaal schoon te maken en probeer ik het stoma zo af te plakken dat er geen ontlasting de wond in kan lopen, helaas een bijna onmogelijke opgave. Nadat ik de wond verzorgd heb en meneer gewassen is aan de voorkant van zijn lichaam is het tijd hem te draaien, het bed te verschonen en om zijn rug en billen te wassen. Samen met een collega moet ik dit doen, meneer kan zelf geen spier meer bewegen dus wij moeten hem dmv het bed te kantelen en hem te bewegen op zijn zij draaien, dit lijkt hem pijn te doen want hij vertrekt zijn gezicht. Wanneer hij goed op zijn zij ligt kan ik goed naar de stuit kijken waar ook 3 grote diepe vieze wonden zitten (doorligplekken), door het lange in bed liggen zijn deze ontstaan ondanks de wisselligging die wij hem elke 3-4 uur geven, dag in dag uit. De wonden op zijn stuit verzorg ik ook en ik draai hem vervolgens weer terug op zijn rug. Ik zie dat hij ook donkere plekken heeft op zijn heupen van het op zijn zij liggen. Er is dus geen plekje meer op zijn lichaam waar hij niet beschadigd is van het liggen. Omdat hij zo ziek is, is het herstellend vermogen van het lichaam ook niet meer wat het was, niets lijkt te genezen ondanks de vele therapieën en behandelingen die er ingezet zijn.

De rest van de dag houd ik mij met name bezig met het toedienen van medicijnen, verzorg ik meneer, verschoon ik zijn tracheostoma, verzorg ik de wond en het stoma in de buik nog 3 keer omdat het blijft lekken, geef ik hem wisselligging en voer ik allerlei controles uit. Weer 39.8 graden koorts ondanks de antibiotica die hij krijgt, zo gaat het al weken lang, we komen maar niet vooruit qua mobiliseren en het bestrijden van de koorts en de infectie. Wanneer ik overdraag aan de late dienst hou ik een raar gevoel over aan deze dag. Wat heb ik nou bijgedragen aan het welzijn van deze patient? Die zelf niets meer kan inbrengen, geen spiertje meer kan bewegen en die maar ziek blijft, een beetje gelaten verlaat ik mijn werk.. ik hoop dan maar dat ik hem in iedere geval zo comfortabel mogelijk heb kunnen houden gedurende de dag want aan echte genezing heb ik helaas niet bij kunnen dragen.

 Dit is geen echte casus maar een verhaal gebaseerd op casussen die ik regelmatig tegen kom in mijn werk. 

 

Een opname op de Intensive Care

“Elk uur worden in Nederland negen à tien ernstig zieke mensen op een intensive care opgenomen. 80 procent van deze tachtigduizend patiënten per jaar overleeft en gaat een lange en moeizame periode van herstel tegemoet. Steeds duidelijker wordt dat het overleven van kritieke ziekte een grote kans geeft op blijvende lichamelijke, cognitieve en psychische schade”.
Bron: http://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/post-ic-syndroom-wordt-niet-herkend.htm

De intensive care, het woord zeg het eigenlijk al, intensieve zorg. Wat houdt het nu eigenlijk in als je daar plots klaps opgenomen moet worden? Op vele IC’s komen patiënten na een grote ingrijpende operatie kortdurend herstellen, tenminste dat is de bedoeling. Door vele mogelijke complicaties die er op de loer liggen kan het woordje kortdurend soms helemaal weg gelaten worden. Andere patiënten komen op de intensive care na een reanimatie of omdat ze bijvoorbeeld een zeer heftige infectie hebben, of na een groot ongeluk of bij verergering van een chronische aandoening en zo zijn er nog tal van andere redenen waarom iemand een opname op de IC nodig heeft om te kunnen overleven.

De definitie van intensive care is als volgt: “Intensieve zorg of intensive care (afgekort tot ic) is een onderdeel van de geneeskunde dat is gespecialiseerd in de behandeling van patiënten met levensbedreigende aandoeningen”.

De IC-patiënt wordt gedefinieerd als: “Een patiënt met een of meer acuut bedreigde of verstoorde functies, waarbij continue monitoring noodzakelijk is en behandeling van een in potentie reversibele aandoening kan leiden tot herstel van vitale functies”.

Zoals in de definities te lezen valt kom je dus alleen op een intensive care terecht als het echt niet goed met je gaat. In bijna alle gevallen zou een onthouding van een IC opname lijden tot de dood. We kunnen tegenwoordig in de medische wereld steeds meer maar er bestaan nog steeds geen wonder middelen om een mens oneindig in leven te houden. Nu komen we op de IC van heden wel een heel eind en door al deze technieken en machines vind ik dit lang niet altijd een waardig leven voor de patiënt. Doordat de machines hun werk zo goed doen wordt er helaas vaak valse hoop gegeven, ik krijg dan vragen als: ‘Maar deze bloeddruk is toch best heel goed?’ Of, ‘hij heeft helemaal geen koorts meer, dat is toch een goed teken?’ De waarden die familie en naasten op de monitor zien zijn ‘gemanipuleerd’ door medicijnen en andere middelen die wij de patiënt geven. Daardoor lijkt een bloeddruk soms best goed maar is deze in werkelijkheid helemaal niet goed als je het medicijn weg laat. Wat ik hiermee wil zeggen is dat we patiënten in sommige gevallen letterlijk in leven houden en met al die medicijnen en machines het lichaam de tijd geven om te herstellen en het dan weer zelf op te pakken. Dit lukt meestal maar soms ook niet.

475786049.jpg
Mooie cijfers, maar hoe komen we aan deze waarden?

Al deze behandelingen gaan niet zonder horten en stoten. Vanaf het moment dat iemand ziek in bed komt te liggen verzwakt het lichaam met de dag. De kans op infecties wordt met de dag groter en de geestestoestand van de patiënt gaat met de dag achteruit wanneer er geen herstel plaats vindt. Nee een IC opname is geen pretje, sterker nog het is verschrikkelijk, helaas in sommige gevallen noodzakelijk maar er blijft altijd de keuze om het niet te doen.  Niet naar de IC? maar dan gaat hij/zij dood. Het is hard maar lieve mensen aan elk leven zit een einde. Machines, medicijnen, de beste dokters en verpleegkundigen gaan en kunnen dit niet veranderen. Hoeveel we ook van de ander houden, hem of haar eeuwig in leven houden kan gewoon niet. En dan vind ik het in sommige gevallen waardevoller iemand een ‘mooie’ dood te gunnen (thuis in eigen omgeving met familie en vrienden om hem/haar heen, pijnvrij), dan een dood veroorzaakt door het uitzetten van de machines en de medicijnen, inclusief alle infusen en katheters die in iemand zijn lichaam zitten wanneer hij/zij op de IC ligt.

Ik vind informatie als deze essentieel voor iedereen om te weten. In mijn ideale wereld zou iedereen op de hoogte zijn over wat een IC opname nou echt inhoudt. Er zijn zoveel redenen waarom iemand IC zorg nodig heeft, van een ongeluk tot chronische ziekte die steeds erger wordt tot een geplande operatie. In het geval van de geplande operatie kun je je als patiënt en familie goed laten voorlichten door het behandel team, waarom moet je naar de IC? wat zijn de complicaties die op kunnen treden? etc. Zorg dat je goed op de hoogte bent van alle risico’s.  Als je een ongeluk hebt gehad is er geen tijd om je voor te bereiden op een IC opname en gaat het vanaf het moment van het ongeluk om leven of dood, als chronisch zieke en vooral ook familie en naasten van de chronisch zieke heb je wel de tijd om je eens af te vragen wat een IC opname voor jou in zou houden en of je dat überhaupt wilt. Stel je hebt een ernstige long aandoening en kunt op een gegeven moment niet meer zelf ademen, wil je dan de rest van je leven aan een beademingsmachine liggen? Ik zie het helaas te vaak dat mensen opgenomen worden op een intensive care en door het vele doorbehandelen overlijden aan machines en slangen ipv een waardige dood thuis te hebben. Ze hebben dan misschien 2 maanden langer geleefd maar vraag niet hoe. Vooral als familie en naaste zijnde is het ook heel belangrijk om te weten wat de wens is van je naaste of familielid.

Mijn vader is een chronisch vaat patiënt en wij hebben thuis al vele malen dit soort gesprekken gehad. Zijn lichaam is te zwak om een eventuele IC opname te overleven, daarom hebben we afgesproken dat hij niet gereanimeerd wil worden en niet naar de IC wil als zijn toestand op een dag ernstig verslechterd. Wordt hij dan helemaal niet meer behandeld? Ja wel maar tot op zekere hoogte. Wanneer 1 of meerdere orgaansystemen in zijn geval gaan falen betekent dit dat het lichaam op is, het heeft in zo’n geval geen zin om deze functies over te nemen omdat de kans op herstel nihil is, het zou alleen maar een grote lijdensweg worden.  Het allerbelangrijkste vind ik dat iemand niet lijdt tegen zijn of haar zin/wil in. Wanneer iemand duidelijk aangeeft tot het gaatje te willen gaan om voor zijn leven te vechten (en deze persoon is goed voorgelicht over wat dit inhoudt), zou ik de laatste zijn die zegt dat je moet stoppen. Maar zo vaak zijn issues als deze nooit besproken en komt het uiteindelijk op de familie neer moeilijke keuzes te maken in naam van de patiënt (de patiënt kan op momenten als deze zelf vaak niks meer inbrengen omdat deze in slaap is of veel te zwak is of in de war is). Een besluit tot staken of doorgaan van een behandeling gebeurt in Nederland op medische gronden. Als de dokter van mening is dat de behandeling compleet zinloos is wordt de behandeling gestaakt, maar het helpt een hoop te weten wat de wens van de patiënt zelf is. Een dokter zou langer doorgaan (ook als dit in mijn ogen al zinloos is) wanneer hij een familie tegenover zich heeft staan die het woord stoppen niet eens wil horen. Wanneer familie al aangeeft dat de patiënt ooit heeft aangegeven niet onnodig te willen lijden of als een kastplantje door het leven te moeten is het besluit de behandeling te staken en de patiënt waardig te laten overlijden vaak een stuk makkelijker. Het komt helaas de laatste tijd steeds vaker voor dat familie boos wordt als het woordje ‘staken’ van de behandeling valt, alsof het onze schuld is. Mensen die goed voorgelicht zijn snappen dat er aan elk leven een eind zit, mensen die boos worden zien dit ergens niet in. Ze worden boos uit emotie, dat weet ik, emotie omdat ze degene die ze lief hebben niet willen verliezen, maar ergens is dit egoïstisch. Ga zelf maar eens in dat bed liggen, je spieren zo verzwakt dat je niet meer kunt bewegen, dat alles pijn doet, dat de verpleegkundige je elke 2-3 uur moet draaien omdat je anders doorlig plekken krijgt (en helaas krijgen patiënten waar geen hoop meer voor is deze dan vaak alsnog omdat het lichaam geen kracht meer heeft voor genezing), aan een beademingstube of tracheo-stoma (gaatje in je keel waarover je beademd wordt), met infusen in je armen, niet wetende waar je bent, met waanbeelden en hallucinaties door de medicijnen en het ziek zijn, piepjes om je heen waar je niets van begrijpt, een opgezwollen lichaam omdat je zoveel vocht nodig hebt etc.

IMG_0935
Je ziet door de bomen het bos niet meer, of is het door de lijnen en de machines de patiënt niet meer?

nazorg-intensive-care-moet-uit-de-kinderschoenen
Hierboven een link naar een goed en relevant artikel.

Hoofd boodschap van dit bericht: verdiep je in wat een intensive care opname inhoudt en vraag je af wanneer jij het zinvol acht of niet, doe dit ook met familie vrienden en naasten zodat je van elkaar op de hoogte bent wat ieders wil is.  Doe dit zodat wij als artsen en verpleegkundigen kunnen handelen vanuit de wil van de goed voorgelichte patiënt.